申曙光:全民医保体系并非万能,医改要顺利发展应先理顺两个关系

2016-07-19

  国内看病难、看病贵问题日益突出,不少人将矛头直指社会医疗保险。“十二五”被盛赞的全民医保体系,却因“报销少导致因病致贫”的问题而栽了跟头?

第九届中国健康总评榜专家评委申曙光

  为何全民医保体系依然无法解决看病贵?医保如何在保证公平的同时确保可持续发展?医改解决不了看病难、看病贵是医保的错?

  近日,39健康网就这些问题采访了2016第九届中国健康总评榜专家组评委、中山大学国家治理研究院副院长、中山大学岭南学院和政务学院双聘教授、中国社会保障学会副会长、南方保险研究院名誉院长、国务院医改领导小组咨询专家申曙光教授。

申曙光

  全民医保体系并非万能

  “十二五”期间,我国医疗保险在覆盖面、筹资能力、保障水平、监督管理等诸多方面取得了显著成效,在总体上实现了“全民医保”,保障了国民的基本医疗服务需求。

  “面对如此庞大的人口基数和人群与地区差距,中国能在短短时间之内建立起覆盖全民的医保体系,使大部分人实现病有所医,是一件非常伟大的事情。”申曙光说道。

  但伟大的事物并不意味着它是万能的。归根到底,社会医保只是一种筹资方式,这些年无论医保筹资如何快速增长,都赶不上医疗费用的暴增,加上其他改革没有跟上去,老百姓自费就越来越多,看病越来越贵。

  申曙光指出,老百姓的医疗需求快速增长,医疗资源增长的速度跟不上医疗需求的增长,导致老百姓感觉就医越来越贵、越来越难。当然,这样说,并不意味着医保体系没有问题,目前至少仍需要从以下几个方面进行调整。

  1、增强医保体系的公平性。

  当年,城镇职工、城镇居民、新农合等医保制度一个个逐步确立,保障了不同人群的基本医疗需求。但发展至今,应该要走上“分久必合”的道路。

  申曙光表示,与十二五社会医疗保险“打根基”、“做加法”不同,接下来更多地应该是“改革”与“整合”,重整各方利益关系,逐步增强制度的公平性。

  比如全国开展得如火如荼的“整合新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险制度”,能进一步大幅提高社会医疗保险制度的公平性,而且两个制度在筹资结构、待遇水平等方面相似,所以去年至少有8个省市完成了两者的合并。

  “两个制度的合并,也是为将来整合居民与职工医保打下基础,”申曙光指出,社会医疗保险要使全体国民都能够“根据缴费能力缴费,按照合理需求享受待遇”,需要一个统一的缴费机制,而当前的职工医保的缴费机制更符合按能力缴费的要求,因此,居民基本医疗保险宜向职工基本医疗保险的缴费机制靠拢。

  此外,当前城镇居民医保实际上是一种“福利制度”,筹资主要靠政府,而老年人用掉了六七成的医保基金,这个制度很难长期维持下去。如果将来医保待遇水平提高到城镇职工一样,对于多缴费的职工来说也不公平。

  老龄化问题无可避免,申曙光建议,国家应该单独建立老年人的医疗保障制度, 由国家财政出资,确保没有缴费能力的老年人的基本医疗保障,“但这个制度一定要设立‘门槛’,劳动者在劳动年龄阶段要缴费,且要满足一定年限要求,缴费年限与退休后的医保待遇挂钩,就像养老体系一样。”没有一定的激励机制,多数人不做贡献或尽量少做贡献,只享受待遇,制度就会破产。

  2、推动多元化的复合式支付方式发展。

  申曙光认为,多元化的复合式支付方式是医疗费用支付方式发展的必然趋势,结算方式的完善与医保控费措施应当结合运用,“支付制度的改革已经在做,但若基金精细化管理没跟上去,无法实现控费的目标。”

  医保作为支付方,既有激励机制,也要有约束机制。“过去粗放式的管理对医院、医生的行为约束不够,长时间以来,多开药、多收入的‘激励机制’让医疗费用增长飞快,必须在支付制度改革、精细化管理两方面都做到位,对不合理的医疗费用进行精细化监控,才能使制度真正发挥作用。”申曙光分析道。

  3、切实保障收支平衡,防止“支付危机”。

  老龄化问题日益凸显,加上整合新农合和城镇居民医保“就高不就低”的原则,对各地医保基金都是不小的挑战,甚至个别省份已经出现亏空情况。

  建议各地要建立风险储备金及相应的风险预警机制,监测过去几个社保年度中各个基本医疗保险制度的基金收入、支出、结余的具体情况,预测基金是否会爆发“支付危机”。

  解决看病难、看病贵 先理顺这两个关系

  医改被老百姓诟病,主要原因是,一些改革没有到位,没有触动核心。申曙光认为,要切实解决老百姓看病难、看病贵的问题,要先理顺下面两个关系。

  1、公立医院的“公益性”与市场机制。

  政府举办的纳入财政预算管理的医院,叫做公立医院。然而,当前的事实是,政府对公立医院的投入过少,公立医院“被迫”自立谋生,事实上是以市场化的机制办医院。申曙光指出,公立医院改革必须让公立医院回归公益性,“公益性并不意味着不盈利,公立医院可以靠自身医疗技术与服务能力盈利,而非靠多开药或多做检查赢利。”

  此外,过去二三十年分级诊疗制度被“撕裂”,大医院把病人、高水平医生“虹吸”走,导致基层无人可用、无病可看。“不可否认,基层医院医疗服务水平有限,但部分也是大医院虹吸资源造成的后果。”申曙光指出,必须切实实行基层首诊,才能推行分级诊疗制度。

  当前,国家已经意识到基层医疗的重要性,也通过签约家庭医生、培养全科医生等政策,解决基层医疗问题,但推行过程中遇到了阻力,比如老百姓不认同基层医疗、 医生不愿意到基层支工作等。“此时更不能退缩,应该要迎难而上,相信未来形势会越来越明朗。”申曙光说道。他特别强调,实现规范化的基层首诊,才是实现分级诊疗的突破口,也是解决看病难看病贵问题的突破口。

  2、基层医疗服务和高端医疗,谁来做。

  今年,“莆田系”的曝光,让社会办医再次被推上风口浪尖。

  “莆田系的背后是腐败,不该进入医疗行业的进入了,该进行监管和整治的没有处理, 一些不合规的行为得到默许,”申曙光表示,不能把监管不力的恶果归结到市场机制上来,社会办医并不等于莆田系。

  面对每年73亿的就诊人次,国家应该鼓励社会办医,利用市场和社会的力量发展医疗服务,尤其应该鼓励和引导非营利医院的发展,因为政府资源总是有限的。

  一边鼓励社会办医,一边设立“门槛”(准入制度和监管体系等),两手抓,两手硬。申曙光指出,这些门槛应该与公立医院一致,不能差别对待,只要民营医疗达到相应的准入标准和行为规范,就可以进入行业,受到与公立医院一样的监管。

  此外,公立医院是公益性质,重点要放在如何提高医疗技术,而不是花人力物力服务少数人群,搞高端医疗。“特别是三甲医院这些本就稀缺的优质医疗资源,不应该去跟民营机构抢高端医疗的‘蛋糕’。”

  申曙光指出,当前高端医疗和基本医疗服务都被公立医院抢占,而民营医院在夹缝中生存,转而去榨取穷百姓的医疗费用。

  医改的一个基本方面是,公立医院去做市场不愿做、不能做的医疗服务,并对保障人民基本医疗服务承担责任。同时需要抓住医疗保险、医疗服务、医药制度“三医联动”这个突破口,医院改革、医药改革应跟上全民医保的发展步伐。

  2016第九届中国健康总评榜 申曙光教授寄语

  中国健康总评榜是一个健康行业的交流平台,很有意义。希望通过这个平台,发出各界的声音,转达出中国医疗的正能量。

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